Utvecklingsrubbningar och synhandikapp

Tre stora fosterskadande katastrofer har inträffat
under 1900-talet, nämligen röda hund (rubellaembryopati),
neurosedynkatastrofen (talidomidembryopati) och alkoholskada (fetalt alkoholsyndrom,
FAS). Vår forskning inom teratologi omfattar mânga olika
områden, men har främst rört fetalt alkoholsyndrom, talidoidembryopati och Möbius Syndrom.
Synnerverna, näthinnans blodkärl och de yttre ögonmusklerna är de sturkturer som studerats mest ingående.

Syrlrlervema, näthin-

Hans blodkärl och de yttre ögonmusklerna är de strukturer
som har studerats mest ingäende.

AL KO H O L. Fetalt alkoholsyndrom upptäcktes i slutet av 1960-
talet och är idag troligen det vanligaste teratogena syndromet.

Diagnosen FAS ställs, förutom pá anamnesen, enbart pä
kliniska fynd, vilket gör att man mäste Vara väl förtrogen med
den kliniska bilden. Fetal alcohol effects, FAE, beskriver
barn med mindre uttalade skador.

Mental retardation ingär som ett av diagnoskriterierna vid
FAS och är ett rnycket allvarligt inslag i barnens skadebild.

Det vanligaste och tydligaste fyndeti ansiktet vid FAS är
korta ögorlspringor. Skelning har rapporterats i upp till hälf-
ten av fallen. Mänga förändringar förekommer i ögonbott-
narna har observerats, vanligen bestâerlde av underutveck­
ling av syrlrlerven7 optikushypoplasi, som ñnns i upp till hälf-
ten av de skadade bamen. Allvarlig synnedsättning förekom-
mer. Retinalkärlerl är ofta slingriga och förlöper pá avvi-
kande sätt över retinalytarl.

I korthet är typiska barn med FAS smâ, lätt mentalt retar-
derade Och hyperaktiva. De har litet huvudomfâng och ett
karakteristiskt ansiktsutseende med korta ögonspringor, en
bred platt näsrot, liter] uppnäsa och läng överläpp med däligt
utvecklat ñltrum. De vanligaste ögonförändringarna är skel-
ning, dälig syn, optikushypoplasi och slingriga retinalkärl.

Incidensen i Frankrike är omkring 1 700 nyfödda barn,
vilket är liknande förhâllandeti Sverige, där 1 av 300 levarlde
födda barn beräknats uppvisa nägon form av defekter och
ungefär 1 av 600 har det fullständiga syndromet. Högsta fre-
kvensen har beskrivits bland amerikanska indianer. Det upp-
skattades till 190 per 1 ooo barn. Nyligeri uppskattades fre-
kverisen till 9.1 per 1 Ooo födda barn, det vill säga nästan 1
bam av 100 födda, vilket är en mycket hög siffra,

En uppföljning av 25 svenska barn med FAS har genom-
förts i vär forskningsgrupp och gav mycket nedsläende resul-
tat. Tio av mödrarna had@ dött i förtid pä grund av alkoholre-
laterade sjukdomar. De Hesta bam växte upp i fosterhem
och endast fyra barn togs om hand av Sina mödrar. De Hasta
gick i särskola och endast tre barn hade en normal skolut-
bildning utan extra stödinsatser.

lu tidigare i graviditeten en kvirma slutar att dricka desto
mindre skadat blir barnet. I en studie av alkoholmissbru-

kande mödrar Och deras barn visade det sig att ju mer alko-
holmissbruket tilltog desto mer skadade blev de bam som
föddes. andra sidan kunde man konstatera att de mödrar

som försökt att avhâlla sig frân alkohol under graviditeten
födde friska barn. Detta visar att det inte är alkoholismen i

sig som orsakar skador utan ett missbruk under den aktuella
graviditeten.

13

BARNOGONSIUKDOMAR

Iämförande studier av intrauterin alkoholexponering av
djur och människa visar att det unns risk för defekt ögonut-
veckling frân tidigt som tredje veckan efter befruktning
och sedan fortsatt genom hela graviditeten. I börjarl av gravi-
diteterl bildas ansiktsstrukturer och de Hesta ögonstrukturer,
medan hjärnan har sin största tillväxtperiod i tredje trimes-
tern. Marl anser att det är under denna sista period som
intelligensstörningar och beteendestörningar uppstâr men
inga säkra forskningsresultat Enns beträffande detta.

TAL I DOM I D (NE UROSE DYN )_ Talidomid syntetiserades
samtidigti mitten 50-talet i Hera länder, bland armati
Tyskland, Storbritannien och Iapan och marknadsfördes
som ett effektivt mede] mot sömnsvârigheter, ângestneuros
och illamäende under graviditeten, utan akuta toxiska effek-
ter även i höga doser. 1961 drogs preparatet tillbaka dâ man
upptäckt att medlet gav fosterskador med olika grader av
extremitetsmissbildrlingar. Dessutorn förekom kongenitala
hjärtfel, missbildnirlgar av ögon, tarmkanal och njurar och
deformerade ytteröron. Cirka 1/2 av barnen dog i tidig barn-
dom grund av allvarliga missbildningar av vitala organ.

I Sverige beräknas ungefär 150 barn ha fötts med talidomi-
dembryopati. N oggrann utfrägning av lnödrarna orn tid-
punkt för och storlek av konsumtionen av talidomid gjorde
art den för talidomid känsliga teratogena perioden kunde
bestärnmas till ungefär dag 20-36 efter befruktning (dag
35-50 räkrlat frän den sista menstruella perioden).

I en studie av de svenskar med talidomidembryopati som
nu nätt vuxen âlder bade hälften av patienterna störningar av
ögonmotiliteten, oftast bestäende av inkomitant strabism.
Duanes Syndrom förekom i 1/3 av fallen och facialispares och

störd târsekretiorl (sê kallade krokodiltârar) var associerade
med störningarna av Ögonmotiliteten. Enstaka fall av mik-
roftalmus Och kolobom noterades. Mänga av patienterna
bade en axellängd som var större än normalt, Stora refrak-
tionsfel och komeal astigmatism. Bland patientema med
mental retardation förekom klassisk autism i hög andel av
fallen, kombinerad med skador orsakade tidigt i graviditeten,
troligen redan under dag zo-24 efter befruktning.

ANTIEPILEPTIKA. Epilepsi är den vanligaste neurologiska
sjukdomen hos gravida kvinnor. Samverkan mellan epilepsi
hos modern, antiepileptisk medicinering och en ökning av
antal rrledfödda missbildningar har varit känd sedan mer än
25 är. Fenytoin (hydantoin), trimetadion och valproat betrak-
tas nu som humana teratogener. Man har beräknat att anta-
let medfödda missbildningar hos bam födda av mödrar med
epilepsi som använt antiepileptisk medicin under gran/idite­
ten är fördubblat jämfört med barn till epileptiska mödrar
som inte använt sâdana läkemedel.

Incidensen är högst (12,7 procent) hos de patienter som
bäde ätit antiepileptika och haft kramper under graviditeten.
Kombinatiorlsbehandling av medicirler mot epilepsi ökar
risken jämfört med monoterapi. Valproatmedicinerirlg med-
för Stor risk för missbildningar hos barrlet.

138 BARNÖGONSIUKDOMAR

Fosterutveckling. En graviditet sträcker sig över 266 da-

gar (38 veckor) frän befruktningen eller 280 dagar (40
or) räkrlat frän början av den sista menstruella perioden
(gestationsäldern). Det befruktade ägget implanteras i liv-
modern under andra veckan (dag 7 till och med dag 12-14
efter befruktning). Den embryologiska perioden sträcker
sig frän fjärde till âttonde veckan (dag 18-zo till och med
dag och detta är de fem viktigaste veckorna i ut-
vecklingen grund av att alla störte organ börjar utveck-
las under denna period. De tre ursprungliga groddbladen
utvecklas till olika vävnader och organ. I slutet av embryo-
nalperioden böriar embryot likna en människa med
na, hjärta, lever, extremiteter, öron, näsa och ögon.

Fetalperioden (vecka 9 to rn 38) kännetecknas av
kroppstillväxt och utveckling av organsysternen. En snabb
kroppstillväxt sker, särskilt under vecka C)-zo, och Viktök-
ningen är mycket Stor under de allra sista graviditetsveck-
oma, samtidigt som huvudtillväxten saktar av. Under sista
tredjedelen av graviditeten tillväxer hjärnan mest, den sä
kallade hjärnväxtspurten. Fram till denna tidsperiod är
fostret oförmöget att existera utanför livmodern vilket
huvudsakligerl beror omogenhet av andningsorganen.

Mlssbildningar teratolagi. Teratologi är läran om
missbildningar – här beskrivs fosterskador. Derma Veten-
skapsgren behandlar orsaker till, mekanismer för Och
manifestationer av strukturella eller funktionella utveck-

lingsavvikelser. Ett teratogen kan vara en drotg7 ett läkeme-
del, ett kemiskt ämne, ett virus eller nâgon arman foster-
skadande faktor eller brist vars aktivering under den
embryonala eller fosterperioden ändrar rnorfologin eller

den efterföljande funktionen i den postnatala perioden.

Mänga teratogener har effekt ögonen. Ögat är ett

unikt organ i det att man med enkla metoder som att
betrakta ögonbottnarna kan studera centrala nervsystemet
och blodkärlen och göra detta samtidigt. Ögonläkaren
kan vara till Stor hjälp i diagnosticerandet av teratogena
tillständ, därför att vi har möjlighet att observera smä avvi-
kelser som har uppstätt under en specifìk, kort period
under graviditeten. Dessa skador ger symtom som kan
mätas med enkla, garlska exakta metoder, som varken är
Smärtsamma, invasiva eller farliga för bamet. Vidare är
den humana embryonala ögonutvecklingen känd i detalj
och är tämligerl lika för de flesta däggdjur. Den lämpar sig`
därför för jämförande studier genorn experimentella
djurförsök. Djurrnodeller kan bland annat ge information
om skadliga perioder för missbildrlingarnas tillkomst och
om orsaker till defekterrla.

Teratologi kräver ett mângsidigt samarbete med skilda
specialiteter säsom epidemiologi, pediatrik, genetik7
obstetrik, toxikologi, oftalmologi, kardiologi, odontologi7
biokemi och mânga andra. senare tid har allmänheten
ocksâ blivit intresserad av orsaker till fosterskador.

Upptäckten av ett nytt teratogen har ofta börjat med att
uppmärksamma läkare iakttagit ovarlliga symtom hos
nägra barn. Detta skedde bland arlnat dä rubellaembry-
opati (röda hund) upptäcktes av ögonläkaren Gregg 1941.
Behovet av en ny insamling med Her fall var uppenbar. En
retrospektiv studie av barn med liknande symtorn och
även en prospektiv studie startades. Bäde framätblickande
studier Och bakätblickande fallstudier ingâr i teratologi-
forskning, ibland även kombinerade.

Registersystem av olika slag används även inom terato-

login. I Sverige har Socialstyrelsen inrättat ett missbild-

140 BARNÖGONSIUKDOMAR 4

ningsregister och sâdana register Enns runt om i världen.

En nackdel med dessa är att mycket ögonmissbildnirlg-
ar rapporteras eftersom ögonläkare troligen inte känner
till existensen av missbildningsregistret. Detta gör att vi
inte har ett säkert antal ögonmissbildningar registrerade i
Sverige, vilket försvârar teratologiska undersökningar.

Ungefär 3 procent av alla nyfödda upptäcks ha nâgon
form av medfödd avvikelse som kräver medicinsk ätgärd.
Med bamets stigande âlder fördubblas antalet. För tidigt
födda och dödfödda barn samt spontant aborterade embry-
on och foster har vanligen Hera rnedfödda missbildningar.

Orsakerna till medfödda defekter är i 8-lo procent terato-

gena ämnen. I procent är orsaken en enda gen. 15-28

procent är kromosomskada och i procent av fallen är 1
orsakerna okända (inklusive rnultifaktorieua).

Teratologi är en relativt ny vetenskap, som har expande-
rat mycket. Nya toxiska ämnen har tillkommit, tex droger
som kokain har visat sig ge fosterskador. Vi vet fortfarande Í
för litet om AIDS för att bedöma om barn, vars mödrar
infekterats av HIV eller insjuknat i AIDS kan skadas. Nya
läkemedel bland annat inom psykiatrin utgör en potenti-
ell risk. all säkerhet kommer nya skadliga ämnen att
upptäckas, där den kliniska forskningen kommer att bli
mycket viktig. Här kan ögonläkaren spela en viktig roll.
Beträffande alkohol föreligger stor risk att allt fler bam
kommer att födas med fosterskador, där hjärnskadorna ät
särskilt allvarliga. Kvinnor dricker mer och i allt yngre
äldrar. Extremt för tidig födsel är en arman riskfaktor där
mer forskning behövs liksom provrörsbefruktning, som
görs med alltmer soñstikerade metoder. Studier inom
dessa omräden och ytterligare undersökningar pla-

neras inom vär forskargrupp.

KRISTINA TEÄR FAHNEHIELM:

Ögonmissbildningar hos barn

E DFÖDDA missbildningar förekommer hos 3

procent av alla nyfödda. Det arlses att omkring 10

procent är orsakade av fosterskadande det vill säga
teratogena ämnen (teratologi : läran om fosterskador). Ögat
har visat sig vara ett lämpligt organ för studier i teratologi. De-
fekter är lätt iakttagbara i ögonen, de ger ofta kliniska tecken
som är mätbara med relativt enkla metoder och de kan signa-
lera om associerade defekter i Centrala nervsystemet.

Den vanligaste orsaken till synskada är prenatal, det vill
säga synskadarl är orsakad av nägot som päverkat fostrets ögon
och/eller synbanor under fosterlivet. Det rör sig om genetiska
äkommor i cirka hälften av fallen men andra hälften är oklar.

Man vet att vissa infektioner (tex röda hund eller toxoplas-
ma), läkemedel (tex mot epilepsi) oeh droger (alkohol) kan
Vara skadliga för Ögat under fostertiden men i mânga fall är vi
ovetande om som orsakar ögonmissbildningerl.

Den övergripande rnâlsättnirlgerl med mitt forsknirlgsar-

bete är att studera ögonmissbildnirlgar, särskilt synnervsmiss-
bildningar, för att därigenom identiñera och studera effekter
Synerl och ögat av fosterskadande agens. Mälsättningen är
vidare att kunna utarbeta riktlinjer som leder till en minime-
ring av expositionen av dylika agens sä att invalidiserande
ögonskador i framtiden kan undvikas. Övriga resultat och all
kunskap om dessa barn som vi erhäller via vära tvärveten-
skapliga specialistteam kommer alltid det enskilda barnet till
godo i habiliteringsarbetet.