Ljusstrålar som passerar en yta, exempelvis från luft till ett
annat medium, ändrar sin riktning i gränsytan, ljuset bryts.
Ljusstrålar som kommer frân en avlägsen ljuskälla betraktas
som parallella, till skillnad mot de från en nära belägen ljuskälla
som sänds ut i ett spritt, divergerande, ljusknippe. Om
parallella ljussträlar träffar en krökt, konvex linsyta bryts
strålarna ihop mot en punkt bakom linsen. I en krökt,
konkav linsyta sprids de istället. I det normalsynta ögat, som
fungerar som en konvex lins, bryts de parallella strålarna ihop på näthinnan.
Vid närsynthet bryts strålarna framför
näthinnan. Man skulle kunna tro att tex närsynthet beror
att hornhinnan eller linsen bryter strålarna för kraftigt,
men vanligtvis är själva ögonbulben längre än normalt.
Brytningsfelet kan dock justeras med en konkav lins
(minusglas) som sprider strälama en anirlg och därmed
flyttar brytpunkten bakåt till näthinnan, varvid en skarp
28 BARNÖGONSIUKDOMAR
Pä rnotsvarande sätt är ett översynt öga för kort och krä-
ver en bikonvex lins för att Hytta bilden frän ett plan
bakom näthinnan, till att falla pá näthinnan.
För att kunna se skarpt olika avständ mâste man
ackommodera, d.v.s. ändra ögonlinsens kurvatur (ytomas
böjning). Iu närmare föremälet befmrler sig, desto run-
dare mäste ögonlinsen göras. Förmâgan att ackommodera
är hos bam mycket kraftig för att sedan successivt avtaga
redan frân 25ärsäldern. Försämringen i ackommodations-
förmâga kallas âlderssynthet och innebär att man mäste
hälla föremäl allt längre ifrân sig för att se skarpt. Detta
beror enbart pá att ögats lins börjar bli allt stelare och i 65-
ârsäldern inte kan ackommodera alls. Med läsglas kan
detta kompenseras7 men man har dâ ett kort och begrän-
sat skärpedjup (avstând i djupled) där man ser skarp, där-
med tvingas manta av sig glasen för att se pä längre hâll.
Linsens brytkraft mäts i dioptrier (D) och detta anger
styrkan pä de glasögorl man behöver. Det är viktigt att
skilia mellan glasögonlinsemas styrka och synskärpan som
anger ögats upplösningsförmäga av en bild eller text. Nor-
mal synskärpa anges med värdet1,o. Sämre syn anges med
lägre värden, tex 0,5 eller 0,3. Synskärpan mäts alltid med
de bästa rnöjliga glasögonen. Man kan vara ordentligt när-
synt men ändä ha normal synskärpa, när man bär glas-
ögon eller kontaktlinser av rätt styrka.
Astigmatism benämns brytningsfel hos ögat som beror
att krökningen av homhinnans yta inte är exakt lika
kraftig runtom. Man kan iustera detta brytningsfel med
linser slipade i formen av en cylinder. Astigmatism kan
ocksä vara kombinerad med närsyrlthet eller översynthet
och behandlas dä med linser som samtidigt kompenserar
för bäda brytningsfelen.
[ MATHS ABRAHAMSSON & IOHAN
| SIÖSTRAND: Barnoftalmologisk
forskning vid Sahlgrenskcz sjukhuset
ÄR FÖRSTA egentliga kontakt med klinisk forsk-
v ning med pedriatisk oftallnologisk inriktning var
1979. Ett projekt avsäg att studera störníngar i
barns synutveckling. Ett speciellt intresse var koncentrerat till
bamögats optik och de tidiga refraktionsförärldringama. En
ny teknik, fotorefraktionering, hade börjat dyka upp. Olika
tekniska lösrlingar, alla baserade samma princip, användes
för att bestämma brytningsfel (refraktionsfel) hos mycket smâ
barn. Derma sä kallade fotorefraktionering öppnade en möi-
lighet att snabbt Och relativt enkelt, med en god noggrann-
het, bestämma refraktionsfel hos bam. I rlägra studier
bade man refraktionerat barn bara nâgra dagar gamla. Idag är
fotorefraktionering en beprövad metodik.
Vad skull@ dâ metodiken användas till? Vid den tiden
farms en fast övertygelse att amblyopibehandlingen (behand-
ling av nedsatt syn) skulle kunrla effektiviseras bara vi identi-
ñerade de barn som behövde behandlas tidigare. Idealet var
att undersöka 1-äringarna, identiñera riskbarnen och sätta in
behandlingen. Vad vi inte räknat med var att det fanns ett
litet problem i den här ekvationen. Vi had@ ingerl aning om
vilka refraktionsfel sorn var ‘potentiellt’ farliga. Situationen
blev inte lättare av att den vetenskapliga litteraturen inte
kunde ge oss nägon ledning. Idén med kausalsarnband mel-
lan refraktionsfel och alnblyopi var självklar att ingen
egentlig forskning bade skett för att reda ut sarnbandet. Sâ
30
BARNÖGONSIUKDOMAR
startade ett forskningsprojekt som nu i zo ät, där vi för-
sökt att dels kartlägga den tidiga refraktionsutvecklingen och
dels identiñera riskfaktorer för amplyopi och strabism (skel-
ning) som är relaterade till ögats brytrlingsfel.
Värt andra längsiktiga projekt som startades omkring 1981
har gällt medfödda linsgrumlingar (kongenital katarakt) hos
barn och hur dessa päverkade barnets synutvecklirlg. Stude-
rar man barn med kongenital katarakt fär man en chans att
studera effekten av svära störningar i ögats optik. Ny opera-
tionsteknik had@ gjort att man kunde operera barn med kon-
genital katarakt tidigare och därigenom en bättre
vecklirlg. Resultaten var nästan osarmolikt goda. Det beslöts
att börja använda tekniken i Göteborg och samtidigt bygga
upp en databas för att dokumentera behandlingseffekt och
kontrollera eventuella komplikationer.
Refraktíonsforskning
M ETODE R. Sysslar man med human refraktionsforskning
krävs det Stora material för att kulma testa olika hypoteser.
Använder man sjukhuspopulationer är det lätt att in syste-
matiska fel i materialet. De som kommer till sjukhusets
ögonklinik gör det ju Ofta grund av just ögonproblem.
Självklart behöver inte dessa vara relaterade till refraktionsfel
men problemet är att vi inte vet. Idealet är därför för forska-
ren att analysera refraktionsdata frän en väldeñnierad befolk-
r1ingsgrupp.\/âr räddning blev Dr G. Fabian. Hans
delse för refraktionsforskning kan inte nog poängteras.
Han undersökte ungefär 50 procent av alla barn som föddes i
Västeräs med rläromräden vid ett ärs älder. En Stor ande] av
3. Ögats optik 31
barnen besökte Dr Fabian mänga gânger; dels uppföljningar
som han ìnitierat och dels uppföljningar pä grund av att han
fungerade som Ãfami]jeoftellrrlolog’. Tack vare den grundlig-
het med Vilken han förde Sina joumaler har vi idag tillgâng
till data fräri cirka 40 ooo barn. I rnänga fall kan vi följa Hera
gerlerationer av en och samma famili . Ett anrlat kärlne-
tecken för denna typ av forskning är lângsiktighet. Eftersom
kunskapsbildarldet inte bygger pä experiment utan data
frân patienter fär forskningsprocessen anpassas. Vissa frâge-
stäliningar inte att direkt besvara eftersom det inte tinns
tillräckligt mänga patienter med en speciell karaktäristik.
Man fär dâ närma sig problemet frân olika häll för att för-
hoppnirlgsvis kunna nä en position där man kan avfärda
eller konñrmera en hypotes. Över en tjugoärsperiod har vi
nu metodiskt studerat sambandet mellan refraktion och
amblyopi för att försöka identiñera rìskgrupper som kan
behöva speciell uppmärksamhet.
I ett projekt initierat av EU undersöker vi tillsammans med
forskargrupper i Tyskland, Italien, Mexiko, Ecuador och
Argentina förekomsten av refraktionsfel och residualambly-
opi (kvarstäende synnedsättning beroemde pá bristande syn-
stimulering under barrlaären) hos 12-äringar. I Göteborg har
vi undersökt 12-ârirlgar i sjätte klass som fötts i Sverige.
Anledningen till att de skall ha fötts i Sverige är att de Skal]
ha genorngätt det svenska screerlingsystemet vilket mer än
95 procent av alla barn som fötts i Sverige har. Äldern är vald
för att vi skall kunna bedöma residualamblyopi sâväl som
den begynnande myopisering (tilltagande närsynthet) som
startar i denna älder.
BARNÖGONSIUKDOMAR
RESULTAT. Sammanfattar vi resultaten frân vâra studier –
ner vi att de entusiastiska förhoppningarna frän det tidiga 80-
talet, där vi trodde oss om att genom tidig upptäckt och
behandling minimera residualamblyopin, tyvärr var grund-
lösa. här lângt har vi inte hittat nägra enkla samband mel-
lan refraktion och amblyopi som kan urlderlätta identiñka-
tion av barn med förhöjd risk att utveckla amblyopi. Detta
hindrar inte att vi idag har ökat förstäelse för barns refrak-
tionsutveckling och dess relation till olika ögonsjukdomar.
För att förstä de förändringar som sker i barnögat har vi arbe-
tat med en modell som beskriver refraktionsförärldringama.
Ögats totalrefraktion bestäms av tre faktorer. Homhinnans
krökning och linserls brytkraft utgör tillsammans ett linssys-
tem. De tvä ingâende delarna är bäda normalfördelade och
verkar anläggas utan nägon inbördes korrelation. De väx-
ande barnögat använder längdtillväxt som den viktigaste
reglerfaktorn. Genom att läta ögats axellängd öka när Hät-
hinnebilden är suddig kan det kompensera för att hornhin-
nan och linsen tillsammans inte är avvägda för att ge en
skarp bild pä ett fast avstând. Upperlbarligen har denna
reglermekanism ett inbyggt fel. Det fungerar bara om ögat är
för kort, det vill säga hyperopi, när barnet föds. ‘Som tur
förhäller det sig att rlästan alla bam föds7 alternativt blir
hyperopa, under de första levrladsmänaderna. Ögats strävan
under barnaâren att minska sin hyperopi brukar betecknas
emmetropiserirlg. Genom att följa barn med Stora refrak-
tionsfel häller vi med att kartlägga normalitetens yttersta
gränser, det vill säga hur Stora refraktionsfel som vid en given
älder kan betraktas ligga inom normalvariationen. Samban-
det mellari amblyopi och refraktionsfel fungerar ät bâda häl-
len. En suddig bild förändrar emmetropiseringerl samtidigt
som en störning av emmetropiseringsprocessen i ett öga kan
förorsaka en suddig bild och därigenom starta en amlyopi-
utveckling. Studiet av sambandet mellan refraktion och
amblyopi har ocksâ lett oss in pá frâgor som berör tillväxt-
regleringen under de första levnadsâren. Ögat Skal] i genom-
snitt växa frân 17 till 25 mm frân nyfödd till vuxen. Det bety-
der en längdförändrirlg med 50 procent. Det Skal] ske utan
att ögats totala brytningsfel bli större än nâgra dioptrier
under processens gäng. Det krävs en mycket ñnstämd regle-
ring med en äterkoppling mellarl tillväxt och oskärpa hos
retinalbilderl för att detta skall vara möjligt. F ör att förstä
detta reglersystem krävs kurlskap dels om de biokerniska pro-
cesser som styr tillväxterl men samtidigt om de globala pro-
cesser som krävs för att oskärpa Skal] kunna tolkas och för-
rrledlas som signal för att starta och Stoppa tillväxt. I vär forsk-
ning har vi studerat retinalbildens kvalitet som en tänkbar
reglerrnekanism. Genom att applicera reglertekniska och
samplingsteoretiska modeller arbetar vi med en modell som
förklarar hur ögat tillväxer och hur ögat kan ‘veta’ hur tillväx-
ten skall ske i varie given tidpunkt.
Kongenítal katarakt
Den andra forskníngslinjen med barnoftalmologiska impli-
kationer som vi har drivít är alltsâ en mycket lângsiktig forsk-
ning för att optimera handläggning och behandlirlg av barn
med kongenital katarakt. Detta projekt har med âren Vuxit
till att ocksä irmefatta frâgeställníngar som mer generellt
berör den tidiga synutvecklingen och de allmärma princi-
perrla för synskärpans begränsningar.
BARNÖGONSWKDOMAR
DATAINSAMLING OCH LONGITUDINELLA STUDIER.
Kongenital katarakt är ett ovanligt tillständ. Prevalensen i
Västsverige är ungefär 36 fall per loo Ooo födslar. Ett av pro-
blemen med att studera sâdana relativt ovanliga tillstând är
problemet med antalet. I ‘NORP’-län föds det ärligen cirka
zo Ooo barn vi kan bara räkna med i genomsnitt sju fall
om äret. Skall databasen tillräckligt bra kvalitet för att den
skall vara anvärldbar krävs disciplin i rapporteringen. Skälet
till att vi inte valt att utvidga der omräde som vi undersöker
har att göra med detta. Vi tror att vi inom NORP kunnat en
heltäckande rapportering av alla fall.
RESULTAT. grund av att fall med kongenital katarakt
föds i Sverige kan vi inte generera Stora mängder data utan vi
istället koncentrera oss kvalitativt goda data. Genom
att göra noggranna uppföljningar med strikta protokoll har vi
kunnat pävisa effekter av behandlingsförändringar. Detta
gäller framförallt olika komplikationer som glaukom och
efterstarr.
Denna typ av forskning blir till sin karaktär gärna deskrip-
tiv. Vi behöver en kunskapsbas att stä för att âtminstone
kunna beskriva vad som händer med barnen och deras syn
samt vilka medicinska problem som uppstär. Materialets
sammansättning har gjort att dermal deskriptiva fas av forsk-
ningen tagit väldigt läng tid samtidigt som en del av vâra fynd
varit oväntade. Det Enns till exempel en liten grupp av dessa
bam med mycket längsam synutveckling. Hos dessa barn
sker en substansiell ökning av syrlskärpan fader) efter 10
älder. Samtidigt visar alla barn upp en kontinuerlig syn-
förbättring mellan 4 och lo âlder. Det Enns inget statis-
tiskt samband mellarl syrlskärpan vid 4 och 10 är Och det är
därför omöjligt att individnivä förutsäga synskärpa vid