Hjärnans utveckling. Vid normal födelse väger människans hjärna 300-400
gram och utgör ungefär 10 procent av kroppsvikten. Människobarnen är dock
relativt omogna vid födelsen järnfört med tex andra däggdjur. För att
barnets relativt stora huvud ska kunna passera mammans bäcken har naturen själv
ordnat att födelsen sker ‘för tidigt’.
I tredje veckan efter befruktningen börjar hjänan bil-
das i form av en nervplatta. Mellan 81e och zoze foster-
veckorna förökar sig nervcellerna kraftìgt. Omrâdet i hjär-
nan där nervcellerna nybildas heter ‘germinal matrix’.
Utvecklingen gär periodvis oerhört snabbt; mellan 1o:e
och 20:6 fosterveckan bildas över loo Ooo nya nervceller
varie minut , att vi til] slut har cirka loo miliarder nerv-
celler. Om fostret under den tiden utsätts för ogynnsam
pâverkan, tex kraftig radioaktiv strälning, slutar n)/bild-
ningen av hjärnceller och barnet föds med liten hjärna
(S k rnikroencefali).
Efter zo:e fosterveckan bildas nästan inga nya nerves]-
ler i hjäman. Däremot ökar antalet andra celler, bla glia-
Celler som fungerar som stödievävnad och hjälper till med
näringsförsörjning och borttransport av avfallsprodukter.
Men hjärnan fortsätter dock att utvecklas under hela barn-
domen ända upp i ungdomsären genom att nervernas nät-
verk byggs ut.
Under de första fostermânaderna bildas alltsä nervceller.
Förgrening av nervîrâdar och bildning av kontakter (synap-
ser) mellan olika nervceller sker intensivi under sista delen
av graviditeten och fortsätter ocksä efter födelsen. Den här
utväxten av nervernas nätverk kan te sig som en djungel av
nervbanor kors och tvärs. Men i själva verket sker en
mycket systematisk strukturering. Av den enormt Stora
märlgden nervceller som bildats gallras 50 procent borti
6A Nervsystemet, synen och ögonrörligheten Q5
Uppbyggnaden av hjämans neuronala nätverk sker
alltsâ genom en strukturering, där onödiga hjärnceller dör
och överflödiga nervutskott och kopplingar försvinner.
Även om denna process verkar vara förutbestämd och pro-
grammerad kan den päverkas. Det mest kända exemplet
detta är en studie man gjort apungar. Om man en
veckor gammal apunge täcker för ett öga, blir den
nästan blind det ögat. Detta förorsakas av att hjämceller
Í synbarken baktill i hjärnan, som normalt fär synintryck
frân det förtäckta ögat, ej utvecklas. Istället utbreder sig
nervceller som fär synintryck frân det seende ögat. Den
här upptäckten har klinisk betydelse. För att undvika
att barn som skelar ska sämre syn det skelande ögat,
sätter man en lapp för det bästa ögat, det sämre ögat
tvingas se. I och med att ögat används blir synbarken sti-
mulerad och synutvecklingen av det svaga ögat blir bättre.
Derma möilighet att päverka eller korrigera är dock
tidsbegränsad. Om man en vuxen person täcker för ett
öga längre tid, pâverkas inte hjärncellstrukturen detta
sätt. Hjärnans plasticitet, det vill säga omformbarhet, Enns
men är begränsad hos den vuxne.
Genom nâgon form av stöming under utvecklingen
kan en hjärnskada uppstä som benämns dyslexi eller ord-
blindhet. Detta handikapp yttrar sig bl a i läs- och skriv-
svârigheter. Utvecklingsstörningen anses av mânga forsk-
are ha uppstâtt i tinningloben. Som en fölid av denna
skada kan i vissa fall andra hjärndelar utvecklas bättre.
Dyslexi är inte sällan förerlat med arman sorts –
ning, tex rnaternatisk eller konstnärlig. H05 den som drab-
bas av dyslexi skulle alltsä andra delar av hjärnan eventu-
ellt blivit speciellt utvecklade. Som exempel har nämnts
att Thomas Edison (uppñnnare, ingenjör) och Auguste
Rodin (konstnär) bäda var ordblinda.
96 BARNÖGONSIUKDOMAR
Synbanan och syncentra. Synintrycken förs frän nät-
hinnan med synnerverna, genom synnervskorsningen,
över laterala knäkroppen och synsträlningen till synbar-
ken ì nackloben där analysen av synintrycken äger rum.
Detta syns bild 11 där intr)/cken frân höger synfältshalva
markerats svarta och frân vänster vita. Genom att ena hal-
van av synnerven korsar över till andra sidan i syrmervs-
korsnirlgen, kommer alla synintryck frän höger i synfältet
att til] vänster sida av hjäman och de frân vänster sida
till höger i hjärnans syncentrum i synbarken.
tinninglob
6. Nervsystemet, synen och ögonrörligheten 97
Det Enns olika omräden i synbarken som bearbetar
olika typer av syninformation, dvs Vissa omräden för
ster och kontrast, andra för färg, rörelse och djup. Den
mest detaljerade bilden man i centrum av synfältet,
och bilden blir grövre ju längre ut frän Centrum den proji-
cerats pá näthinnan. Detta beror att en mycket större
del av centrala synfältet än av det perifera Fmns represen-
terat i synbarken.
I den fullständiga analysen av vad vi ser är ännu större
ornräden av hjärnan än bara synbarken inblandad. Analy-
sen av var nâgonstans ett föremäl beñnner sig sker över
hjässloberna i storhjärnan, medan identiñeringen av vad
nägot föreställer sker i tinningloberna. Att se är en aktiv
konstruktiv process. Hjärnan tolkar synintryck utifrân tidi-
gare erfarenhet och den information som kommer in
genom synsystemet. Därför krävs inte bara fungerande
synbanor för att en synundersökning skall kunna genom-
föras och ge korrekta resultat. Synuppfattning är rnycket
mer än enkel registrering av syninformation. Det förutsät-
ter medvetenhet hos personen sorn testas och förmäga att
medverka vid testningen,vilketkar1 variera beroende pä
mänga omständigheter, som sjukdom, vakenhetsgrad,
intellekt, älder etc. Naturligtvis blir det speciellt krävande
att testa synen barn som inte kan medverka samma
sätt som vuxna.
Synfält. Med synfältstestning, eller testning av sidoseen-
det, bestämmer man förmâgan att upptäcka föremäl i hela
den omgivningen som man kan uppfatta när man Exerar
stadigt takt fram. Mätningar av det perifera seendet är vik-
tiga bäde för att fastställa skador själva ögat, tex i nät-
hirman och syrmerven (som vid glaukom), eller skador pä
synbanan eller andra synomrâden i hjärnan.
98 BARNÖGONSIUKDOMAR
Undersökningar av synfältet kan göras genom att föra in
Objekt olika slags skärrnar och kupor och be personen
som undersöks meddela när de kan upptäckas. Numera
ñnns även datoriserade apparater för synfältsundersök-
ning. Synfältet brukar ritas upp pä kartor.
Synfältundersökrling är krävande och förutsätter god
medverkan och uppmärksamhet. Undersökningen med
apparat kan knappast göra vid lägre âlder än 7-8 Det är
därför mycket svârt att göra synfältundersökning smä
barn och de metoder som Enns är grova. Man använder
dâ rätt Stora föremäl som förs in bakifrän i bamets synfält,
och man iakttar när barnet reagerar för detta stimulus
genom att vända blicken mot det. Man kan inte göra
nägon detaljerad analys av synfältets inre delar utan fär
nöja sig med att bestämma yttergränserna.
Visual evoked potentials (VEP) kallas de synutlösta
reaktioner frân hiärnans synbark, som kan fângas upp med
elektroder som klistras fast skalpen, just över nackloben
och syncentra. 4
Synstimuleringen sker med hiälp av blixtljus @ller ett
mörlster, oftast ett rutrnönster som genereras pá en bild-
skärm, där rutorna växlar plats ett rytmiskt sätt. Varie
mönsterskiftning ger upphov till en elektrisk reaktioner
frân nervcellerna i synbarkerl. Om mänga sädana svar
summeras uppstär ett mätbart VEP. [Bild 12, S. Q9]
Detta elektriska svar ger uppgifter om synbanans totala
funktion, frân ögat till synbarken. Man mäter storlekerl pä
svaren och hur läng tid det tar för dem att nä synbarken.
Med rätt utformade stimuli kan man bedöma synskärpa,
kontrastseende och synfält ett objektivt sätt och man
kan även diagnosticera skador i synnerven och synbarken.
6. N ervsystemet, synen och ögonrörligheten QQ
stimulus
BILD 12. VEP med elektrodplaceringen schematiskt markerad.
LENA JACOBSON: Synfunktionsbedömning
och ögonundersökning av förskolebarn
med födelsevikt under 1 500 gram
DET OMOGNA synsystsmet är sårbart och känsligt
för nedsatt syresättniug och störd genomblöd-
ning. Det prematurfödda barnets syn botas dels
av ögonsjukdomen prematuritetsretinopati (ROP), men
Ocksâ av synbaneskador i hjärnans substans.
ROPsiukdomens bakgrund, riskfaktorer och förlopp har
belysts i en mängd studier alltsedan 1950-talet. Sjukdomen
var fram till 1990-talets början en vanlig orsak till grav syn-
skada. Rutiner och behandling för att förhindra näthinneav-
lossning utvecklades under 1980-talet. Till följd av oftalmo-
logiska insatser och ett förbättrat neonatalt omhänderta-
gande har antalet svenskfödda barn med ROP minskat under
90-talet. Trots den minskade risken är arltalet prematurfödda
barn Stor i den svenska populationen.
Brister i blod- och syretillförsel under fosterveckorna
24-34 kan ge upphov till smä irlfarkter i den vita substansen
kallad periventrikular leucomalaci (PVL). Skadan âstad-
kommer avbrotti nervbanorna och synsträlningen [bild 13
& 14, S. 1o2]. Barnet kan drabbas antingen av en förlamning
(spastisk diplegi) @ller en synstörning @ller en kombination
av dessa bäda.
Orsakerna till synskada hos alla synskadade, prematura
bam i Värmland, födda 1989-1995 har kartlagts. Undersök
ningen av dessa barn avslöjade att 16 av 18 barn had@ en
6. Nervsystemet, synen och ögonrörligheten 101
hjärnskada som orsak till sin synskada. Inget barn i gruppen
hade ROP.
Derl synskada som uppkommer vid PVL är beskriven i ett
Studier. Urvalet av barnen har varlligtvis baserats
genomförda ultra]judsundersökningar av hjärnan i neona-
talperioden. Med hjälp av ultraljxldsundersökning kan emcl-
lertid endast de mer uttalade formerna av PVL diagnostics-
ras, medan lindrigare former undgär upptäckt. Dessa studier
omfattar därför vanligen endast bam med svära funktions-
hinder. Synfunktionen hos dessa barn har befurmits vara
nedsatt när de undersökts med test av randmönstersynskärpa.
Hos barn med olika typer av hjärnskada harman funrlit det
sä kallade crowdingfenomenet. Detta innebär att barnet
visar en bättre symbolsynskärpa om den prövas med en
enstaka symbol jämfört med om den prövas med symboler
rad. Alla grader av synfullktionspäverkan syrls vid PVL,
dock ej total blindhet. Även svârt skadade barn brukar ha
bevarad kallad navigatiorlssyn. Vid PVL har crowding, syn-
fältsinskränkning och visuel] perceptionsstörrling beskrivits.
Barn7 vilka är syrlsvaga grund av PVL har betydligt större
praktiska problem ärl vad synskärpenivärl ger anledning att
förvänta. En studie av er1 grupp flerhandikappade barn med
syrlskada som följd av cortikala skador beskrivs ha problem
med simultan perception, rörelseperceptiorl7 igerlkänning,
orientering och djupbedömrling.
Syftet med vär egerl studie är att kartlägga synfunktionen
hos en Stor grupp prematurfödda bam och jämföra med en
grupp kontrollbarn födda i fullgângen tid.
Hittills har 115 prematurfödda barn och 35 kontrollbarn
undersökts. I studiegruppen är 3 procent av barnen gravt syn-
skadade (synskärpa och kommer att bli punktskrifts-